Patrons de professió clínica en el diagnòstic de l’ull sec: Una enquesta internacional de la societat de pel·lícula lacrimal i superfície ocular (TFOS)

Dra. Sònia Travé Huarte | Òptica optometrista col 21.567

---

Font de finançament

Aquesta investigació ha rebut part de suport de la societat de pel·lícula lacrimal i superfície ocular (TFOS – Tear film and Ocular Surface Society). Les ajudes rebudes no han format part en el disseny, recol·lecció, anàlisi, interpretació de les dades, preparació, revisió, aprovació del manuscrit o decisió de publicar l’article. 

Introducció

La intenció d’aquest estudi és avaluar els patrons clínics de diagnòstic de la malaltia d’ull sec en un cohort internacional de professionals en salut ocular, segons la severitat i la subclassificació.

Material i mètodes

L’enquesta va ser creada conjuntament amb especialistes en ull sec, traduïda a 14 llengües i distribuïda a un cohort internacional de professionals en salut ocular entre febrer de 2018 i agost de 2019. Aquest qüestionari incloïa tres preguntes sobre el rol que tenen els tests clínics en el diagnòstic i la subclassificació en la malaltia de l’ull sec.

Resultats

Es van rebre 1.139 respostes de professionals en salut ocular de 51 països, incloent 414 (36%) oftalmòlegs i 634 (54%) optometristes, amb una mitjana d’experiència clínica de 11 a 15 anys. Els enquestats feien servir de mitjana (IQR – Inter Quartile Range) 7 (3-10) tests essencials per diagnosticar la malaltia d’ull sec. Els tests principals incloïen simptomatologia (69%), temps de ruptura lacrimal amb fluoresceïna (67%) i tinció corneal (64%) com a tests crítics; i, com a tests de subclassificació, temps de ruptura lacrimal amb fluoresceïna (39%), simptomatologia (38%), tinció corneal (37%), expressió de les glàndules de Meibomi (32%), observació de les obertures d’aquestes glàndules (32%), test d’Schirmer o fil de fenol vermell (32%), anàlisis de parpelleig/tancament de parpella (32%) i l’ús de qüestionaris validats per simptomatologia (30%).

Discussió

S’ha trobat un consens limitat en el diagnòstic de la malaltia d’ull sec i la seva subclassificació entre professionals de la salut ocular a nivell mundial. Són necessaris més estudis per entendre si milloren els estàndards en diagnòstic en la pràctica clínica al cap d’un temps de la publicació del consens global.

Paraules clau

Ull sec, Diagnòstic, Patrons clínics

Introducció

La malaltia d’ull sec (DED – Dry Eye Disease) és una condició multifactorial que té com a característiques la pèrdua d’homeòstasi de la pel·lícula lacrimal perpetuada per un cercle viciós de manca d’estabilitat de la pel·lícula lacrimal, hiperosmolaritat i inflamació de la superfície ocular1. El diagnòstic del DED requereix la presència tant de signes com de símptomes. El segon estudi de l’ull sec (DEWS – Dry Eye WorkShop) realitzat per la societat de pel·lícula lacrimal i superfície ocular (TFOS) – TFOS DEWS II-, va identificar la necessitat d’un protocol estandarditzat mínimament invasiu per diagnosticar el DED. TFOS DEWS II recomana l’ús dels qüestionaris Ocular Surface Disease Index – Índex de la malaltia de la superfície ocular – (OSDI) o del Dry Eye Questionnaire – Qüestionari de l’ull sec– (DEQ-5) per fer un cribratge en la simptomatologia del DED, en combinació amb un dels tres possibles signes d’homeòstasi positius (inestabilitat lacrimal o hiperosmolaritat o diferències entre osmolaritat entre ulls o bé tincions de la superfície ocular)2.

Una vegada el DED ha estat diagnosticat, s’ha de determinar el subtipus1, ja sigui predominantment evaporatiu (EDE – evaporative dry eye ) – (indicat mitjançant interferometria de la capa lipídica, imatges de l’estructura de les glàndules de Meibomi i la seva funcionalitat) – o bé de deficiència aquosa (ADDE – aqueous deficient dry eye) (indicat mitjançant meniscometria)2. El subtipus de DED, juntament amb la severitat de la simptomatologia i els factors de risc identificats com a modificables, poden ser utilitzats per crear un pla de tractament apropiat per al DED3. 

Estudis previs que buscaven entendre les teràpies usades per al tractament del DED tendien a focalitzar-se només en el DED evaporatiu4-12. Comparant l’eficàcia de la subclassificació, Alió et al., va trobar poca diferència en l’efectivitat del plasma autòleg ric en plaquetes (PRP – plasma rich platelets) en la gestió de l’ADDE comparat amb l’EDE 13, mentre Essa et al., va trobar que les llàgrimes artificials (AT – artificial tears) provades en el seu estudi tenien eficàcia similar, tot i que era evident que les AT amb control osmòtic eren preferides per a individus amb ADDE, i esprais o gotes amb liposomes eren més eficaços en individus amb EDE 14,27. Hi ha hagut poca investigació en teràpies efectives a nivell de severitat, en la gestió del DED, amb un estudi mostrant que el tractament amb ciclosporina és més eficaç en els casos més severs del DED 15. 

L’informe del TFOS DEWS II ha donat consensos tant per al diagnòstic com per a la gestió del DED. Tot i això, encara manca evidència informativa sobre quin tipus de teràpia funciona millor per a cada severitat i subtipus de DED3. Estudis previs han revisat patrons de pràctica clínica en la gestió del DED entre dos països16, entre professions dins del mateix país17-19, i han comparat diferències clíniques i protocols basats en evidència científica entre professionals australians20. Fins ara, pocs estudis han pogut ser identificats en què es comparin tendències globals, com ara en la gestió de l’ADDE 21.

Els objectius principals d’aquest estudi eren examinar les tendències clíniques a l’hora de tractar el DED per professionals de salut ocular de tot el món, en relació amb la severitat i la subclassificació del DED. A partir de la redacció del TFOS DEWS II el 2017, en què s’explicaven quins són els tractaments que s’haurien de prescriure per gestionar el DED, la hipòtesi que ens demanàvem era ‘Segueixen els professionals de salut ocular aquestes guies de tractament?’ i ‘Si segueixen les guies de tractament, fan diferència a l’hora de prescriure segons la severitat? I segons la subclassificació?’. Aquest estudi permet que els professionals de salut ocular puguin determinar la gestió de la malaltia en el seus pacients envers els seus companys, identificar àrees de diferència clínica a nivell mundial, i indicar on és necessària més investigació per optimitzar la gestió dels pacients i informar les farmacèutiques sobre quina direcció enfocar el desenvolupament dels seus productes. 

MÈTODES

Disseny de l’enquesta

L’enquesta (Taula 1) va ser dissenyada pels autors basats en les opcions de tractament suggerides per l’informe del TFOS DEWS II 3, i buscava examinar com les decisions de teràpia d’aquesta malaltia estaven fetes des del punt de severitat i subclassificació clínica1,2. Aquesta enquesta era de caràcter informatiu, de manera que no era un qüestionari prèviament estudiat. El qüestionari va ser dissenyat en anglès, traduït a 14 llengües (alemany, castellà, francès, italià, polac, portuguès, portuguès-brasiler, romanès, rus, serbi, txec i xinès/xinès mandarí). En cada llengua el qüestionari es va tornar a traduir a l’anglès per assegurar que no es perdia el sentit de la pregunta i poder mantenir la consistència clínica. L’enquesta era en línia i anònima, administrada per la plataforma Qualtrics (Utah/Seattle, Washington, USA). 

Aprovació ètica

Aquest estudi seguia la declaració de Hèlsinki i va estar aprovat pels comitès d’ètica de les universitat d’Aston i d’Auckland. La informació va ser recol·lectada anònimament i només hi podien accedir els investigadors. Abans de completar l’enquesta, es podia trobar un escrit sobre la longitud de l’enquesta, en què s’explicava que pressionar el botó d’enviament implicava consentiment de participació. Les respostes només podien ser enviades una sola vegada per dispositiu electrònic. 

Participants 

Un enllaç de l’enquesta va ser distribuït per correu electrònic a través d’ambaixadors de TFOS, seminaris, conferències, professionals, comunitats alumni d’universitats i per boca-orella. L’enquesta va ser accessible des del febrer del 2018 fins a l’agost del 2019, quan va ser analitzada. 

Anàlisis estadística

Per a l’anàlisi, els països van ser agrupats en continents: Europa i Regne Unit (EU), Amèrica del Nord (NA), Amèrica Llatina (LA), Austral-Asia (AA), i Àsia/Orient Mitjà (AME). Les respostes rebudes d’Àfrica van ser insuficients per permetre fer una anàlisi estadística, però les respostes van ser incloses en l’anàlisi mundial. Per a les comparacions entre països d’un mateix continent, només els països amb una resposta major de n≥30 van ser inclosos en l’anàlisi estadística, donant un 80% de poder per detectar a ±5% canvis significatius p< 0.05 (G*Power).

L’anàlisi estadística va ser realitzat amb l’SPSS (versió 23; New York, USA). Només es van incloure les enquestes completes. Es van utilitzar estadístiques descriptives, com ara mitjana i rang, o mediana i desviació estàndard, per descriure la severitat clínica del DED i la subclassificació en les intervencions receptades/aconsellades. Tenint en compte la naturalesa ordinal de les dades, es va utilitzar el test de Mann-Whitney per comparar les dades entre països i continents. El test de Fisher va ser utilitzat per comparar les dades categòriques. Tenint en compte les múltiples comparacions, l’ajustament de Bonferroni va quedar a un valor de ≤0.003 per denotar significat estadístic quan es comparaven països, mentre que el valor de ≤0.016 era significatiu entre (EU i AME) i ≤0.025 entre (NA, LA i AA) denotava diferència significativa entre països.

RESULTATS 

Demogràfica dels professionals 

Les enquestes completades venien de 1.136 professionals de la salut ocular (37% oftalmòlegs, 58% optometristes, i 5% altres professionals de la salut ocular) de 51 països i 6 continents:

• Europa i Regne Unit (n = 459): Àustria (n = 22), Bèlgica (n = 1), Bòsnia i Hercegovina (n = 5), República Txeca (n = 9), França (n = 16), Alemanya (n = 9), Grècia (n = 2), Irlanda (n = 13), Itàlia (n = 18), Montenegro (n = 2), Països Baixos (n = 25), Noruega (n = 9), Polònia (n = 17), Portugal (n = 14), Romania (n = 30), Sèrbia (n = 26), Eslovàquia (n = 4), Espanya (n = 84), Suïssa (n = 11), Regne Unit (n = 142). 
• Amèrica del Nord (n = 126): Canadà (n = 66), Estats Units (n = 60). 
• Amèrica llatina (n = 135): Argentina (n = 40), Barbados (n = 1), Brasil (n = 22), Xile (n = 9), Colòmbia (n = 18), República Dominicana (n = 1), Mèxic (n = 41), Perú (n = 2), Veneçuela (n = 1). 
• Australàsia (n = 111): Austràlia (n = 58), Nova Zelanda (n = 53). 
• Àsia i Orient Mitjà (n = 288): Geòrgia (n = 2), Hong Kong (n = 34), l’Índia (n = 11), Iran (n = 11), Israel (n = 1), Kuwait (n = 1), Japó (n = 1), Malàisia (n = 22), Pakistan (n = 3), Filipines (n = 23), Rússia (n = 62), Singapur (n = 20), Sri Lanka (n = 1), Corea del Sud (n = 20), Taiwan (n = 18), Tailàndia (n = 48), Turquia (n = 10).
• Àfrica (n = 17): Cambodja (n = 1), Ghana (n = 2), Nigèria (n = 1), Àfrica del Sud (n = 13).

La mitjana d’anys d’experiència clínica era 11.8 ± 7.9, similar entre els diferents tipus de professionals (p = 0.101) (Taula 2).

Tipus de pacients examinats

De totes les respostes (n = 1139), 1.085 professionals de la salut ocular van completar la pregunta descrivint les severitats de DED a les quals havien d’aconsellar/receptar un tractament. Pacients amb simptomatologies intermitents eren els més visitats (sent un 34% dels pacient simptomàtics, n = 303/890), mentre que el 13% (n = 140) afirmaven visitar pacients amb símptomes severs com a pacients més comuns i el 56% (n = 608) advertien que aquest tipus de pacient era el que menys es trobaven en clínica.

Patrons en gestió clínica de tractaments receptats

De tots els enquestats, el 85% (n = 968) comentaven que recomanaven tractament o donaven consell activament per tractar el DED. D’aquests que van respondre, el 96% (n = 164/ 171) comunicaven que donaven consells en tòpics com la hidratació, la dieta saludable i la modificació ambiental. Com mostra la taula 3(Taula 3), no tots els professionals de salut ocular tenien llicència per prescriure alguns dels tractaments.

Els enquestats van descriure diferents opcions utilitzades per al tractament del DED3. Independentment de la severitat o la subclassificaió del DED, les teràpies més utilitzades per gestionar el DED a nivell mundial eren consells (87%), AT -tant de baixa (85%) com d’alta viscositat (80%) sense conservants- i tovalloletes per a l’higiene palpebral (LwS) (81%). 

En la figura 1 (Figura 1), podem observar molt resumidament per a quina severitat i per a quina subclassificació del DED els professionals de la salut ocular recomanen o recepten cadascuna de les teràpies, i fins a on consideren que aquesta intervenció podria ser eficaç. En l’eix de les “X” tenim la severitat, que augmenta de menys a més a mesura que la coordinada X puja fins a 10, i en l’eix de les “Y” tenim la subclassificació, que passa d’ADDE a EDE a mesura que la coordinada Y augmenta.

En la pregunta 2 de l’enquesta, hi havia 35 possibles respostes de gestió del DED. Per a qüestions de simple visualització del gràfic, aquestes 35 respostes es van englobar en 17 grups, tal com es pot veure en la taula 1 (Taula 1) i en la llegenda de la figura 1 (Figura 1). 

1. Els consells (Advice) sobre la hidratació, la dieta i les modificacions ambientals eren aconsellats en tot l’espectre de DED i en gran part de les severitats d’aquesta condició.
2. Els suplements d’àcids grassos essencials (Essential Fatty Acids) es recomanaven en nivells de severitat des de lleu fins a moderat però predominantment per a ull sec evaporatiu.
3. Les llàgrimes artificials (Artificial Tears) es recomanaven en nivells tant moderats com severs, però per igual en els dos subtipus de DED.
4. Els gels (Ointments) es recomanaven en nivells severs, però en igual part en els dos subtipus de DED.
5. Els productes que contenen lípids (Lipid spray), es recomanaven en nivells moderats i severs, però predominantment en subtipus evaporatius.
6. La higiene palpebral (Lid hygiene) es recomanava en un rang des de casos moderats fins a severs, però majoritàriament en el subtipus evaporatiu.
7. Les ulleres/cambres d’humitat (Moisture chamber) es recomanaven en nivells severs, però per igual en els dos subtipus de DED.
8. L’oclusió del canal lacrimal (Punctal Occlusion) es prescrivia en nivells severs, però predominantment per al subtipus de DED de deficiència aquosa.
9. Les compreses calentes (Warm compress) es recomanaven des de nivells lleus fins a nivells severs, però predominantment en subtipus evaporatius.
10. La teràpia de llum polsada (Intense Pulsed Light therapy) es prescrivia per a nivells moderats i/o severs, però predominantment de subtipus evaporatius. 
11. Els antibiòtics tòpics (Topical Antibiotic) es prescrivien en nivells moderats/severs, predominantment en subtipus evaporatius però en alguns casos de DED mixt.
12. Els antibiòtics sistèmics (Oral antibiotic) es prescrivien en casos severs, predominantment de subtipus evaporatius.
13. Els antiinflamatoris tòpics/immunosupressors (Topical Antiinflammatory/Immunosuppression) es prescrivien en nivells severs, però majoritàriament en subtipus evaporatius.
14. Els secretagogs (Secretagogues) es prescrivien en nivells severs, en casos predominantment de deficiència aquosa però també en casos de DED mixt.
15. Els productes biològics (Autologous/allogeneic serum /Amniotic membrane) es prescrivien en nivells severs solament, en casos predominantment de deficiència aquosa però també en casos de DED mixt.
16. Les lents de contacte terapèutiques (Therapeutic contact lenses) es recomanaven en nivells severs solament, en un rang de casos de DED de naturalesa mixta.
17. Les opcions quirúrgiques (Surgical Approaches) es prescrivien solament en nivells severs, en un rang de casos de DED de naturalesa mixta.

En el cas dels tractaments fets en consulta per a la gestió del DED focalitzat en parpelles, el desbridament palpebral (microblefaroexfoliació) és més utilitzat que el Blephex (1.27 vegades més; n = 403 vs 323), així com l’expressió terapèutica de les glàndules de Meibomi respecte el desbridament (1.59 vegades més; n = 514 vs 323). En el cas dels mètodes de manteniment de llàgrima, més professionals utilitzaven l’oclusió del canal lacrimal que no pas ulleres/cambres d’humitat (1.35 vegades més; n = 409 vs 302). En mètodes de tractament amb llum i/o calor, el LipiFlow i la llum polsada d’alta intensitat (IPL) eren utilitzats molt similarment (n = 116 vs 108). En temes de medicació, més professionals receptaven antibiòtics tòpics que no pas orals (1.14 vegades més; n = 471 vs 415). L’azitromicina també era usada per un número similar de professionals, tant en forma oral com en forma tòpica, amb lleugera preferència per la forma tòpica (1.05:1; n = 248 vs 235). Els secretagogs eren receptats per més professionals tòpicament que no pas oralment (1.97 vegades més; n = 134 vs 68). Els immunomoduladors tòpics, com ara el Tacrolimus, també eren receptats en major freqüència que el Lifitegrast (1.22 vegades més; n = 110 vs 90), però els corticoesteroides eren receptats en gran mesura comparats amb el Tacrolimus (4.63 vegades més; n = 510 vs 110). Els professionals en salut ocular tendien a receptar lents de contacte terapèutiques de manera més freqüent que els sèrums autòlegs/al·logènics (1.62 vegades més; n = 406 vs 250) o membranes amniòtiques (1.94 vegades més; n = 406 vs 209). Els sèrums autòlegs/al·logènics eren més utilitzats que les membranes amniòtiques (1.20 vegades més; n = 250 vs 209). El sondeig intraductal de les glàndules de Meibomi i altres tècniques quirúrgiques van ser notificades en números similars de professionals 1:1 (n = 90 vs 90).

De tots els professionals que van comentar que receptaven: 

• Llàgrimes artificials (AT), 832 (73%) receptaven tant alta com baixa viscositat, amb i sense conservants.
• Higiene palpebral (LH – Lid Hygiene), 360 (32%) feien servir les opcions d’higiene llistades a la Taula 1.
• Compreses calentes, 408 (36%) treballaven amb llum polsada a la clínica, però també receptaven compreses de calor per ús domèstic.
• Antibiòtics, 372 (33%) feien servir tant antibiòtics tòpics com Azitromicina oral.
• Antiinflamatoris tòpics/immunosupressors, 408 (36%) receptaven dues opcions com a teràpia antiinflamatòria.
• Secretagogs, 197 (19%) utilitzaven les dues formes medicinals, tant oral com tòpica.
• Productes biològics, 243 (21%) utilitzaven tant els sèrums com les membranes.
• Opcions quirúrgiques, 145 (13%) realitzaven sondeig intraductal de les glàndules de Meibomi a banda d’altres opcions quirúrgiques.

Severitat 

El rang de teràpies que s’ofereixen segons la severitat del DED es pot trobar a la Taula 4. Algunes opcions de gestió del DED es recomanaven en tots els nivells de severitat, com ara AT (~80% dels professionals), i suplements nutricionals (~45%). Quan la severitat del DED augmentava, certes teràpies es receptaven amb més freqüència, com ara gestió de les parpelles en clínica, que incrementava de 29% per casos lleus fins a ~57% per casos moderats/severs;, i antibiòtics tòpics, que incrementaven de ~8 a ~38%. Com més augmentava el DED, més antibiòtics orals es receptaven (des de ~4% per casos lleus fins a ~43% per casos severs), això també passava en el cas de les cambres/ulleres d’humitat (des de ~9 a ~38%), en l’oclusió del canal lacrimal (des de ~5 a 4–8%), en antiinflamatoris tòpics/immunosupressors (des de ~4 a ~24%), en productes biològics (des de ~2 a ~47%), en lents de contacte terapèutiques (des de ~5 a ~43%), i en opcions quirúrgiques (des de ~3 a ~27%).

L’anàlisi del percentatge de professionals triant una opció de tractament en comptes d’un altre, segons la severitat de la malaltia, va identificar diferències estadísticament significatives entre països i continents (Taula 5). Entre continents, les majors diferencies eren en l’ús de medicaments en nivells de severitat lleus, a l’Amèrica del Nord i a Àsia/Orient Mitjà. També l’ús de lubricants sense conservants i compreses calentes casolanes utilitzades per severitats elevades a l’Amèrica Llatina comparat amb altres continents (Taula 5). Entre continents, les diferències més grans eren a l’hora de recomanar higiene palpebral, corticoesteroides tòpics, secretagogs tòpics i orals, i sèrums al·logènics/antòlegs, que eren receptats en casos més lleus a Romania que al Regne Unit, cosa que també era certa en el cas dels secretagogs orals, que eren més utilitzats a Espanya que al Regne Unit en casos més lleus. Els medicaments es receptaven en casos més lleus als Estats Units que al Canadà; les compreses calentes comercials es receptaven en casos més lleus a Mèxic que a l’Argentina; els lubricants amb conservants i lubricants que contenen lípids es receptaven per a severitats més lleus a Tailàndia que a Hong Kong. En canvi, les cambres d’humitat i les opcions quirúrgiques eren receptades en casos més lleus a Hong Kong que a Tailàndia. També s’ha de dir que a Rússia es receptaven tractaments per a la infestació per Demodex en casos més lleus que a Hong Kong (Taula 5).

Taula 5. Diferències estadísticament significatives en les tendències de receptar tractaments segons el nivell entre continents i entre els països (països inclosos amb respostes n≥30).

Subclassificació

Mundialment, els professionals en salut ocular semblen tenir una tendència quan tracten els seus pacients, segons el subtipus de DED que tinguin. Tot i que un número similar de professionals sembla receptar gels per ambdós subtipus, el tractament principal per l’ADDE era l’oclusió del canal lacrimal mitjançant taps de silicona, i l’ús de productes que contenen lípids com a tractament principal per EDE (Taula 6). En l’espectre més evaporatiu del DED (EDE), les teràpies més utilitzades són: àcids grassos essencials (EFA), productes amb base lipídica, higiene palpebral, compreses calentes, intervencions en consulta (com la llum polsada), i antibiòtics (tant tòpics com orals); mentre que l’oclusió del canal lacrimal mitjançant taps, secretagogs, productes biològics, lents de contacte terapèutiques, llàgrimes artificials, cambres/ulleres d’humitat, antiinflamatoris tòpics/immunosupressors i opcions quirúrgiques són tractaments més típicament utilitzats en casos de DED per deficiència aquosa (ADDE) (Figura 1).

Taula 6. Percentatge de professionals en la salut ocular que recepten aquest tractament per a cada subtipus d’ull sec

Es van identificar poques diferències entre continents. Els lubricants d’alta viscositat eren més receptats en casos d’ADDE a Austral-Àsia que a l’Amèrica del Nord o Europa. Els EFA eren receptats amb més freqüència en casos d’ADDE a Àsia/Orient Mitjà que a l’Amèrica Llatina. Entre continents, els sèrums al·logènics/antòlegs eren més utilitzats en casos d’EDE a Romania que a Espanya; a l’Argentina, les tovalloletes anit-Demodex, els antibiòtics tòpics/ Azitromicina es receptaven amb més freqüència en casos d’EDE que a Mèxic. Es receptava amb més freqüència la higiene palpebral amb tovalloletes en casos d’ADDE a Rússia que a Tailàndia o a Hong Kong. Les tovalloletes anti-demodex i els antibiòtics tòpics es freqüentaven més a Tailàndia que a Rússia en casos d’EDE; i, l’Azitromicina, tant oral com tòpica, se sovintejava més en casos d’EDE a Tailàndia que a Hong Kong (Taula 7).

FOTO

 

Discussió 

L’objectiu d’aquest estudi era determinar els patrons de pràctica clínica en la gestió de l’ull sec depenent de la severitat i la classificació. Les dades recollides de professionals a nivell mundial també ha mostrat les diferències en la gestió d’aquesta malaltia entre continents i països. 

Tot i que estudis previs han comparat les tendències en la gestió del DED, aquests han estat limitats entre comparacions entre diferents països16, entre professions22, o explorant les tendències entre dos països17-20. L’únic estudi global que tenia com a enquestats especialistes corneals explicava les respostes de 115 enquestats, considerant només el subtipus aquós del DED21. Per tot això, creiem que aquest és el primer estudi que compara els estils de gestió clínica en diferents professionals de la salut ocular a nivell mundial en ambdós contextos de severitat i de subclassificació del DED.

Els enquestats eren representatius, en gran mesura, de les regions on els professionals de la salut ocular treballen degut a les necessitats de professionals de salut ocular (http://atlas.iapb.org/global-action-plan/gap-indicators/), informació provinent de més de 50 països. No és clar perquè alguns països han col·laborat més que d’altres, però pot ser indicatiu de nivells laborals, accessibilitat a tractaments i nivell de confiança en la gestió de la malaltia. El fet que l’enquesta fos online ha facilitat la ràpida resposta de professionals amb diferent experiència clínica.

Globalment, els professionals de la salut ocular demostren veure predominantment pacients amb símptomes lleus, en contraposició als casos més severs, que eren els menys visitats. En total, el 85% dels enquestats tractaven el DED amb diferents estratègies, i quasi tots (96%) oferien educació sobre modificació de dieta, ambient i consells en hidratació. Alguns enquestats van indicar que no estaven llicenciats ni tan sols per oferir consell, això pot ser per les normes de treball en el seu país o a la seva feina. Des que va sortir el TFOS DEWS II3 sabem que els factors ambientals i iatrogènics poden desestabilitzar l’homeòstasi de la pel·lícula lacrimal. Per això, donar consells és decisiu en tots els nivells de severitat d’aquesta malaltia.

L’educació dels pacients, consells de dieta, ús de llàgrimes artificials i compreses calentes està classificat com a ‘nivell 1’ per tractar el DED segons TFOS DEWS II 3 (aquestes teràpies són convencionals, de baix risc i es poden trobar fàcilment); aquest estudi determina que són les teràpies més recomanades per tractar aquesta malaltia, cosa també trobada en altre estudis16, 18-20. En aquest estudi s’ha notat una lleugera tendència en receptar lubricants de baixa viscositat amb conservants, que podria ser per la baixa severitat que els professionals tracten o a l’efecte emborronant que causen els lubricants d’alta viscositat 23. No es van trobar diferències entre la freqüència d’ús d’AT d’alta viscositat i l’ús de gels. Entre els tractaments recomanats per la infestació de Demodex, menys professionals (~1.5x) tracten els pacients en consulta, sinó que prefereixen receptar tovalloletes anti-Demodex per a ús domèstic. Les tovalloletes per a higiene palpebral eren recomanades quasi 2 vegades més (~1.9x) que les tovalloletes per infestació de Demodex, tot i la gran prevalença d’aquests àcars, sobretot en pacients d’edat avançada24. Les lents de contacte terapèutiques també són utilitzades amb més freqüència que els productes biològics quan es tracten casos severs de DED (x1.6 sèrums al·logènics/autòlegs i x1.92 membranes amniòtiques), això podria ser degut a la dificultat de crear aquesta medicació i a la difícil disponibilitat del producte.

Els patrons de gestió de la malaltia de l’ull sec segons els nivell de severitat eren força similars en els diferents continents. Casos lleus de DED són gestionats generalment mitjançant consells, ús d’AT i esprais, compreses calentes, productes que contenen lípids i suplements nutricionals. En casos moderats, els professionals han comentat l’ús de medicacions, gels, l’oclusió del canal lacrimal mitjançant taps, intervencions en consulta, i secretagogs, mentre que els casos més severs són tractats mitjançant productes amb sang, lents de contacte terapèutiques i opcions quirúrgiques. Aquestes tendències mundials segueixen els passos suggerits per l’informe del TFOS DEWS II3. Per als casos més severs, els sèrums al·logènics/autòlegs són usats lleugerament més que les membranes amniòtiques (~1.2x), segurament degut a la seva disponibilitat. Les regions de l’Amèrica del Nord i Àsia/Orient Mitjà semblaven diferir d’altres continents amb una tendència per a l’ús més farmacològic en nivells lleus de DED (especialment a Amèrica). Una notable diferència també s’ha fet notar entre continents en l’ús de les compreses calentes casolanes i també entre els països europeus. L’ús mencionat pels professionals de compreses calentes casolanes és molt sorprenent, ja que està provat científicament que no mantenen la temperatura constant25 resultant en una pèrdua d’eficàcia 26 comparat amb productes comercials. 

En l’espectre des d’ADDE fins a EDE, els suplements dietètics, els productes amb lípids, la higiene palpebral, les teràpies de calor, l’IPL i els antibiòtics (tòpics/orals) eren més utilitzats per al tractament més evaporatiu del DED, mentre l’oclusió del canal lacrimal, les lents de contacte terapèutiques, els secretagogs i els productes biològics eren usats preferentment en casos de deficiència aquosa del DED (Figura 1). Tal com ha estat identificat en la introducció, hi ha poca recerca en l’efectivitat de diferents tractaments de DED segons el subtipus, però hi ha certa evidència que mostra que els productes que contenen lípids són més beneficiosos per a pacients amb EDE 14, 27. És necessària més recerca per saber si marcadors biomètrics de superfície ocular ens poden ajudar a seleccionar el millor tractament per als nostres pacients.

A data d’avui, aquest estudi d’enquesta de gestió clínica d’ull sec internacional és el més gran i el primer a estudiar com la severitat i el subtipus d’ull sec pot influenciar el tractament d’aquesta malaltia. Les enquestes sempre poden tenir biaixos de selecció ja que la gent que tendeix a respondre són persones interessades en el tema i poden sortir millors resultats que els que són en realitat, això pot ser degut també a la disseminació de l’enquesta, que era en certa part per a membres de l’organització de TFOS. Una de les limitacions d’aquest estudi pot ser que les regions on les respostes han sigut atribuïdes podrien no ser on han estudiat, si els professionals treballen en països diferents. Tenint en compte l’absència d’estudis clínics comparatius, els resultats d’aquest estudi fan que els professionals en salut ocular puguin comparar la seva pràctica clínica diària amb companys del mateix o de diferents països. Aquest estudi també marca les àrees de pràctiques clíniques molt diferents i àrees on és necessària més investigació per optimitzar el tractament de pacients, cosa que pot ser útil per a companyies farmacèutiques per com desenvolupar els seus futurs productes.

Declaració d’interès 

Els autors no tenen interessos comercials en cap dels conceptes o productes descrits en aquest article.