Entre la llum i l’ombra

Vaig pensar que m’havia equivocat de classe. El professor pintava rodones amb línies verticals al mig i parlava d’un moviment a favor i en contra. “De què?”, em preguntava. Deia alguna cosa de la retina i que havíem de restar 1,5 D o 2 D segons la distància. A les pràctiques ja vaig entendre alguna cosa més. Havíem d’il·luminar un petit objecte cilíndric amb un aparell que feia llum i que es deia retinoscopi. Segons la llum que venia de l’objecte il·luminat havíem de posar-hi lents davant i observar com canviava la llum.

20 anys després considero la retinoscòpia un dels imprescindibles a l’examen visual, però m’ha costat moltíssim confiar plenament en el que hi veig, dominar l’observació i col·locar les lents per obtenir neutre només havent observat el reflex inicial. Ara resulta que torno a la situació de 20 anys enrere: la retinoscòpia dinàmica. Em pregunto aquest cop: “N’hi ha una altra? Com es fa aquesta? I què s’hi pot veure? Per a què serveix?”

Gràcies a Manel Roure, que va compartir amb mi un llibre escrit per John Streff, l’any 1987, ara puc saber una mica més d’aquesta altra retinoscòpia.

Aquest autor escriu: “Segons Pascal, sembla que va ser Ferdinand Louis Joseph Cuignet (1873), metge militar francès, el primer a utilitzar i descriure la retinoscòpia com a mètode per determinar els errors refractius”.

La descoberta del fenomen, però, s’atribueix a William Bowman (1816-1892), metge, anatomista, històleg i oftalmòleg anglès, el qual suposadament el va descobrir observant les llums i les ombres en un ull amb còrnia cònica amb un instrument creat per Helmholtz l’any 1851. Hauria notat aquestes variacions inclinant un oftalmoscopi amb mirall, 12 anys abans dels estudis de Cuignet.

Donders també atribueix a Bowman l’observació del moviment de l’ombra en la identificació de l’astigmatisme. A Landolt, generalment, se li atribueix la descripció de les bases teòriques i les components òptiques del fenomen retinoscòpic observat.

Al principi, hi va haver grans discussions i desacords sobre el que es veia realment. Les diferents definicions donades al procediment en aquest període reflecteixen, de fet, els diversos punts de vista:

Keratoscopy: usada per descriure la llum que prové de la còrnia.

Skiascopy i Skiametry, Shadow Test: per expressar l’observació i el mesurament de les ombres. Un altre terme per al procediment, suggerit per Landot, va ser Korelamsiskopie, que traduït del grec significa ‘observació de la llum a la pupil·la’. Encara que aquest últim sigui probablement el terme més exacte, va tenir poc èxit a causa de la seva complexitat.

Egger va suggerir Skiascopy, que prové del grec i significa ‘observació de les ombres’. El terme va ser adoptat a tot Europa excepte França. Parent va proposar Retinoskopie, que es va traduir a l’anglès com a Retinoscopy, als Estats Units, el Canadà i Anglaterra.

La retinoscòpia dinàmica es va desenvolupar durant la primera part del segle XX. L’optometria va ser la gran promotora del desenvolupament de la tècnica, que consisteix a fer un ús especialitzat del retinoscopi amb l’objectiu d’avaluar les dinàmiques del sistema visual, sobretot per observar la funció acomodativa, especialment en estat actiu. S’utilitza principalment per avaluar el sistema visual i les seves característiques òptiques durant tasques visuals definides. El procediment es realitza habitualment a la distància de treball o bé a alguna distància pròxima definida.

Pascal escriu: “La retinoscòpia estàtica va ser descoberta i desenvolupada pels metges i després adoptada pels optometristes, que la van transformar en retinoscòpia dinàmica. Aquest és un mètode que van desenvolupar els optometristes des d’A. Jay Cross i que, només ara, alguns metges comencen a tenir-lo en consideració.”

Pascal destaca que la retinoscòpia dinàmica podria remuntar-se fins a temps anteriors a Cross, al segle XIX, a l’època d’Axenfeld, Hert i Heine.

Skeffington, el 1928, va estar interessat en la gran confusió creada per aquests valors (de la retinoscòpia) des que se’n fa ús. El gran problema de la seva comprensió completa ha estat l’excés d’entusiasme dels seus seguidors. L’afirmació contínua que amb el retinoscopi es pot obtenir la refracció exacta de l’ull ha perjudicat enormement l’avaluació correcta del seu veritable valor diagnòstic.

La Rétinoscopie (que també es coneix com a Skiascopie) és un mètode molt simple, pràctic i còmode per realitzar observacions i mesures visuals, incloent-hi les característiques manifestes de la refracció ocular. El procediment requereix un instrument per dirigir una font lluminosa a l’ull del subjecte i, actualment, això s’aconsegueix amb una bombeta situada a la part inferior d’un instrument. La seva llum es reflecteix mitjançant un mirall en angle col·locat a la part superior de l’instrument. El mirall pot ser pla o convex (encara que avui en dia la majoria dels retinoscopis estan construïts amb el mirall pla) i pot estar perforat, tenir una zona rodona no argentada o ser només parcialment argentat. La llum es reflecteix des del filament (a través d’un condensador) cap a un mirall en angle i dins de l’ull.

La retinoscòpia, des de les seves primeres observacions per part de William Bowman fins a les adaptacions modernes com la retinoscòpia dinàmica, ha evolucionat per convertir-se en una tècnica clau per avaluar l’òptica ocular i la funció acomodativa

L’examinador veu el reflex del fons de l’ull (al llarg del camí de la llum reflectida pel mirall a l’ull) a través d’un forat situat al centre de la part posterior del mirall.

Es dirigeix la llum reflectida a l’ull (o als ulls) del subjecte i s’observa el reflex del fons. Per avaluar la qualitat del reflex, l’examinador haurà d’utilitzar dos procediments diferents. El primer és l’observació del reflex i les seves variants qualitatives sense moure el retinoscopi. L’altre consisteix a inclinar, moure lentament o girar l’instrument per produir un moviment de la figura de retinoscòpia sobre la retina. Aquest moviment s’observa per determinar la direcció i la velocitat del moviment aparent del reflex.

Durant aquestes observacions, l’examinador fa servir lents de correcció per neutralitzar o compensar els errors de refracció de l’ull examinat. Quan el reflex apareix estacionari i clar, sense moviment aparent, s’aconsegueix la neutralització i les lents utilitzades per a aquest fi donen una mesura objectiva de la refracció de l’ull del subjecte. Aquest procediment proporciona una estimació de la refracció sense la participació conscient del subjecte, la qual cosa constitueix una diferència notable respecte a altres mètodes de refracció.

La retinoscòpia es pot realitzar en condicions de foscor relativa per obtenir mesures més precises. També és possible fer la retinoscòpia utilitzant un cicloplègic per paralitzar temporalment la capacitat d’acomodació de l’ull i aconseguir així mesures més fiables de la refracció. No obstant això, pot causar una visió borrosa i fotosensibilitat temporal després de l’examen.

La retinoscòpia és un procediment essencial per determinar les prescripcions d’ulleres i les correccions òptiques, i té un paper crucial en el camp de l’optometria i l’oftalmologia.

En els procediments dinàmics, les mesures òptiques es poden obtenir canviant la distància de la tasca visual del subjecte i mantenint una distància de retinoscòpia fixa, o bé variant aquesta darrera i mantenint fixa la de la tasca visual. Quan les distàncies de la tasca i de la retinoscòpia són conegudes, les diferències es poden convertir en valors òptics (equivalència diòptrica).

L’optometrista sol treballar a 50 cm o a 65 cm i dedueix així 2,00 o 1,50 diòptries, és a dir, l’equivalent diòptric d’aquesta distància de treball.

La retinoscòpia dinàmica també busca aconseguir mesures òptiques, però considera altres variables. Aquestes variables estan relacionades amb la tasca específica del subjecte durant el procediment i amb el seu objectiu particular.

En la retinoscòpia dinàmica, s’examinen i es mesuren els dos ulls de manera ràpida o simultània. Quan sigui necessari per a les mesures, es poden inserir temporalment lents per controlar un valor diòptric suposat o per observar una resposta. En la retinoscòpia dinàmica, s’assumeix que les lents, quan formen part del procediment, influeixen en la resposta del subjecte i tenen un valor quantitatiu. Per reduir els efectes sobre la resposta del subjecte i, tot i així, obtenir una quantificació diòptrica, les lents de mesura s’introdueixen i, ràpidament, es retiren.

Els procediments dinàmics s’han tornat més variats amb el desenvolupament continu de l’optometria comportamental. Entre els més coneguts es troben:

• Retinoscòpia de llibres
• Retinoscòpia de campana
• MEM (mètode d’estimació monocular)
• Retinoscòpia de punt de tensió
• Retinoscòpia de resolució de problemes

En la retinoscòpia dinàmica, es posa més atenció a la qualitat del reflex. Les variables qualitatives observades són:

• Distribució general de la llum
• Patrons relatius d’il·luminació
• Lluminositat, color i interferència

Com amb la retinoscòpia a distància, en els primers anys, l’objectiu principal de la retinoscòpia dinàmica va ser obtenir la neutralització òptica (la potència de la lent que efectivament neutralitzava l’òptica ocular). No obstant això, a causa de la variabilitat en les mesures òptiques, no existia un punt de neutralització. Només es podia definir la neutralitat mitjançant una sèrie de lents.

L’amplitud de neutralitat es defineix mitjançant dues mesures: low neutral i high neutral. Es poden descriure de la manera següent. Low neutral és el valor de la primera lent (parella de lents) que canvia la reflexió observada d’un moviment ‘amb’ a cap moviment. High neutral és el valor de l’última parella de lents que es pot afegir abans d’observar un moviment ‘contra’. Sovint, la potència de high neutral es defineix com una potència d’un quart de dioptre inferior a la que ha produït el primer moviment ‘contra’.

Prenguem un exemple hipotètic. En la normalitat, quan es realitza la retinoscòpia dinàmica, les lents corresponents a la retinoscòpia estàtica s’insereixen a l’instrument. Demanem al nostre subjecte hipotètic que llegeixi un text imprès, fixat al retinoscopi. Afegim lents per neutralitzar el moviment ‘amb’. Suposem que un parell de SPH 0,75 fa que el moviment ‘amb’ passi a ‘neutre’. Continuem afegint positius fins que la reflexió passi de ‘neutre’ a moviment ‘contra’. En el nostre exemple, suposem que això passa a SPH +1,50. La mesura dinàmica del low neutral resulta ser +0,75. La mesura dinàmica del high neutral és SPH +1,25, és a dir, el màxim de positiu abans d’obtenir el moviment ‘contra’.

Després de 20 anys, la retinoscòpia continua sent una de les eines imprescindibles en l’examen visual, desafiant els professionals a dominar l’observació i l’ús de lents per obtenir mesures precises

L’objectiu principal de la mesura dinàmica ha estat durant molts anys la determinació del LAG d’acomodació. Això era, de fet, literalment el que significava: la quantitat de LAG o mesura acomodativa que teòricament faltava del pla d’atenció (convergència).

El concepte teòric establia que era desitjable tenir un LAG d’acomodació, generalment de l’ordre d’una mitja diòptria, però amb algunes variants segons els criteris d’una escola o una altra.

Des d’una perspectiva històrica, la retinoscòpia va ser inicialment retinguda com a mètode d’observació de l’òptica ocular. Més tard, es va convertir en una mesura de la dinàmica del control muscular del sistema visual. Finalment, es va veure que podia proporcionar informació sobre l’organització i els processos visuals. La curiositat i la passió d’alguns, a més de les recerques i estudis, han modificat profundament el desenvolupament de la nostra comprensió de la retinoscòpia i de la visió humana.

Allò que va començar com un patró d’ombra interessant ha evolucionat fins a permetre, per dir-ho així, la lectura del pensament. Ja no hi ha dubte que la llum reflectida (el reflex) i les variacions que s’hi produeixen contenen informació valuosa. Cal observar, ordenar, connectar i comprendre el reflex.

Si no estem disposats a obrir els ulls per observar, a través del reflex, el comportament d’un individu, ens limitarem a buscar el punt de neutralització. La retinoscòpia pot il·luminar-nos, informar-nos, més i millor, tant sobre el procés visual del subjecte com sobre la nostra capacitat de percebre noves significacions de la visió i de les seves relacions amb el comportament.

Les paraules de John Streff ens animen a seguir practicant i descobrint més i més un dels nostres essencials.

Si esteu interessats en el document complet escriviu a: spalome.delegatgirona@coooc.cat