Yo pensé que me había equivocado de clase. El profesor pintaba círculos con líneas verticales en el medio y hablaba de un movimiento a favor y en contra. “¿De qué?”, me preguntaba. Decía algo de la retina y que teníamos que restar 1,5 D o 2 D según la distancia. En las prácticas ya entendí algo más. Teníamos que iluminar un pequeño objeto cilíndrico con un aparato que emitía luz y que se llamaba retinoscopio. Según la luz que venía del objeto iluminado teníamos que poner lentes delante y observar cómo cambiaba la luz.
20 años después considero la retinoscopia uno de los imprescindibles en el examen visual, pero me ha costado muchísimo confiar plenamente en lo que veo, dominar la observación y colocar las lentes para obtener neutro solo habiendo observado el reflejo inicial. Ahora resulta que vuelvo a la situación de 20 años atrás: la retinoscopia dinámica. Me pregunto esta vez: “¿Hay otra? ¿Cómo se hace esta? ¿Y qué se puede ver? ¿Para qué sirve?”
Gracias a Manel Roure, que compartió conmigo un libro escrito por John Streff, en 1987, ahora puedo saber un poco más de esta otra retinoscopia.
Este autor escribe: “Según Pascal, parece que fue Ferdinand Louis Joseph Cuignet (1873), médico militar francés, el primero en utilizar y describir la retinoscopia como método para determinar los errores refractivos”.
El descubrimiento del fenómeno, sin embargo, se atribuye a William Bowman (1816-1892), médico, anatomista, histólogo y oftalmólogo inglés, el cual supuestamente lo descubrió observando las luces y las sombras en un ojo con córnea cónica con un instrumento creado por Helmholtz en 1851. Habría notado estas variaciones inclinando un oftalmoscopio con espejo, 12 años antes de los estudios de Cuignet.
Donders también atribuye a Bowman la observación del movimiento de la sombra en la identificación del astigmatismo. A Landolt, generalmente, se le atribuye la descripción de las bases teóricas y las componentes ópticas del fenómeno retinoscópico observado.
Al principio, hubo grandes discusiones y desacuerdos sobre lo que se veía realmente. Las diferentes definiciones dadas al procedimiento en este periodo reflejan, de hecho, los diversos puntos de vista:
Keratoscopy: usada para describir la luz que proviene de la córnea.
Skiascopy y Skiametry, Shadow Test: para expresar la observación y la medición de las sombras. Otro término para el procedimiento, sugerido por Landot, fue Korelamsiskopie, que traducido del griego significa ‘observación de la luz en la pupila’. Aunque este último sea probablemente el término más exacto, tuvo poco éxito debido a su complejidad.
Egger sugirió Skiascopy, que proviene del griego y significa ‘observación de las sombras’. El término fue adoptado en toda Europa excepto Francia. Parent propuso Retinoskopie, que se tradujo al inglés como Retinoscopy, en Estados Unidos, Canadá e Inglaterra.
La retinoscopia dinámica se desarrolló durante la primera parte del siglo XX. La optometría fue la gran promotora del desarrollo de la técnica, que consiste en hacer un uso especializado del retinoscopio con el objetivo de evaluar las dinámicas del sistema visual, sobre todo para observar la función acomodativa, especialmente en estado activo. Se utiliza principalmente para evaluar el sistema visual y sus características ópticas durante tareas visuales definidas. El procedimiento se realiza habitualmente a la distancia de trabajo o bien a alguna distancia próxima definida.
Pascal escribe: “La retinoscopia estática fue descubierta y desarrollada por los médicos y luego adoptada por los optometristas, que la transformaron en retinoscopia dinámica. Este es un método que desarrollaron los optometristas desde A. Jay Cross y que, solo ahora, algunos médicos empiezan a tenerlo en consideración.” Pascal destaca que la retinoscopia dinámica podría remontarse hasta tiempos anteriores a Cross, en el siglo XIX, en la época de Axenfeld, Hert y Heine.
Skeffington, en 1928, estuvo interesado en la gran confusión creada por estos valores (de la retinoscopia) desde que se hace uso de ellos. El gran problema de su comprensión completa ha sido el exceso de entusiasmo de sus seguidores. La afirmación continua de que con el retinoscopio se puede obtener la refracción exacta del ojo ha perjudicado enormemente la evaluación correcta de su verdadero valor diagnóstico.
La Rétinoscopie (que también se conoce como Skiascopie) es un método muy simple, práctico y cómodo para realizar observaciones y medidas visuales, incluyendo las características manifiestas de la refracción ocular. El procedimiento requiere un instrumento para dirigir una fuente luminosa en el ojo del sujeto y, actualmente, esto se consigue con una bombilla situada en la parte inferior de un instrumento. Su luz se refleja mediante un espejo en ángulo colocado en la parte superior del instrumento. El espejo puede ser plano o convexo (aunque hoy en día la mayoría de los retinoscopios están construidos con el espejo plano) y puede estar perforado, tener una zona redonda no argentada o ser solo parcialmente argéntea. La luz se refleja desde el filamento (a través de un condensador) hacia un espejo en ángulo y dentro del ojo.
La retinoscopia, desde sus primeras observaciones por parte de William Bowman hasta las adaptaciones modernas como la retinoscopia dinámica, ha evolucionado para convertirse en una técnica clave para evaluar la óptica ocular y la función acomodativa
El examinador ve el reflejo del fondo del ojo (a lo largo del camino de la luz reflejada por el espejo en el ojo) a través de un agujero situado en el centro de la parte posterior del espejo.
Se dirige la luz reflejada hacia el ojo (o a los ojos) del sujeto y se observa el reflejo del fondo. Para evaluar la calidad del reflejo, el examinador deberá utilizar dos procedimientos diferentes. El primero es la observación del reflejo y sus variantes cualitativas sin mover el retinoscopio. El otro consiste en inclinar, mover lentamente o girar el instrumento para producir un movimiento de la figura de retinoscopia sobre la retina. Este movimiento se observa para determinar la dirección y la velocidad del movimiento aparente del reflejo.
Durante estas observaciones, el examinador utiliza lentes de corrección para neutralizar o compensar los errores de refracción del ojo examinado. Cuando el reflejo aparece estacionario y claro, sin movimiento aparente, se consigue la neutralización y las lentes utilizadas para este fin dan una medida objetiva de la refracción del ojo del sujeto. Este procedimiento proporciona una estimación de la refracción sin la participación consciente del sujeto, lo que constituye una diferencia notable respecto a otros métodos de refracción.
La retinoscopia se puede realizar en condiciones de oscuridad relativa para obtener medidas más precisas. También es posible hacer la retinoscopia utilizando un ciclopléjico para paralizar temporalmente la capacidad de acomodación del ojo y conseguir así medidas más fiables de la refracción. Sin embargo, puede causar una visión borrosa y fotosensibilidad temporal después del examen.
La retinoscopia es un procedimiento esencial para determinar las prescripciones de gafas y las correcciones ópticas, y tiene un papel crucial en el campo de la optometría y la oftalmología.
En los procedimientos dinámicos, las medidas ópticas se pueden obtener cambiando la distancia de la tarea visual del sujeto y manteniendo una distancia de retinoscopia fija, o bien variando esta última y manteniendo fija la de la tarea visual. Cuando las distancias de la tarea y de la retinoscopia son conocidas, las diferencias pueden convertirse en valores ópticos (equivalencia dióptrica).
El optometrista suele trabajar a 50 cm o a 65 cm y deduce así 2,00 o 1,50 dioptrías, es decir, el equivalente dióptrico de esta distancia de trabajo.
La retinoscopia dinámica también busca conseguir medidas ópticas, pero considera otras variables. Estas variables están relacionadas con la tarea específica del sujeto durante el procedimiento y con su objetivo particular.
En la retinoscopia dinámica, se examinan y se miden los dos ojos de manera rápida o simultánea. Cuando sea necesario para las medidas, se pueden insertar temporalmente lentos para controlar un valor dióptrico supuesto o para observar una respuesta. En la retinoscopia dinámica, se asume que las lentes, cuando forman parte del procedimiento, influyen en la respuesta del sujeto y tienen un valor cuantitativo. Para reducir los efectos sobre la respuesta del sujeto y, aun así, obtener una cuantificación dióptrica, las lentes de medida se introducen y, rápidamente, se retiran.
Los procedimientos dinámicos se han vuelto más variados con el desarrollo continuo de la optometría comportamental. Entre los más conocidos se encuentran:
- Retinoscopia de libros
- Retinoscopia de campana
- MEM (método de estimación monocular)
- Retinoscopia de punto de tensión
- Retinoscopia de resolución de problemas
En la retinoscopia dinámica, se pone más atención a la calidad del reflejo. Las variables cualitativas observadas son:
- Distribución general de la luz
- Patrones relativos de iluminación
- Luminosidad, color e interferencia
Como con la retinoscopia a distancia, en los primeros años, el objetivo principal de la retinoscopia dinámica fue obtener la neutralización óptica (la potencia de la lente que efectivamente neutralizaba la óptica ocular). Sin embargo, debido a la variabilidad en las medidas ópticas, no existía un punto de neutralización. Solo se podía definir la neutralidad mediante una serie de lentes.
La amplitud de neutralidad se define mediante dos medidas: low neutral y high neutral. Se pueden describir de la manera siguiente. Low neutral es el valor de la primera lente (pareja de lentes) que cambia la reflexión observada de un movimiento ‘con’ a ningún movimiento. High neutral es el valor de la última pareja de lentes que se puede añadir antes de observar un movimiento ‘contra’. A menudo, la potencia de high neutral se define como una potencia de un cuarto de dioptría inferior a la que ha producido el primer movimiento ‘contra’. Tomemos un ejemplo hipotético. En la normalidad, cuando se realiza la retinoscopia dinámica, las lentes correspondientes a la retinoscopia estática se insertan en el instrumento. Pedimos a nuestro sujeto hipotético que lea un texto impreso, fijado en el retinoscopio. Añadimos lentes para neutralizar el movimiento ‘con’. Supongamos que un par de SPH 0,75 provoca que el movimiento ‘con’ pase a ‘neutro’. Continuamos añadiendo positivos hasta que la reflexión pase de ‘neutro’ a movimiento ‘contra’. En nuestro ejemplo, suponemos que esto ocurre en SPH +1,50. La medida dinámica del low neutral resulta ser +0,75. La medida dinámica del high neutral es SPH +1,25, es decir, el máximo de positivo antes de obtener el movimiento ‘contra’.
Después de 20 años, la retinoscopia sigue siendo una de las herramientas imprescindibles en el examen visual, desafiando a los profesionales a dominar la observación y el uso de lentes para obtener medidas precisas
El objetivo principal de la medida dinámica ha sido durante muchos años la determinación del LAG de acomodación. Eso era, de hecho, literalmente lo que significaba: la cantidad de LAG o medida acomodativa que teóricamente faltaba del plan de atención (convergencia).
El concepto teórico establecía que era deseable tener un LAG de acomodación, generalmente del orden de una media dioptría, pero con algunas variantes según los criterios de una escuela u otra.
Desde una perspectiva histórica, la retinoscopia fue inicialmente retenida como método de observación de la óptica ocular. Más tarde, se convirtió en una medida de la dinámica del control muscular del sistema visual. Finalmente, se vio que podía proporcionar información sobre la organización y los procesos visuales. La curiosidad y la pasión de algunos, además de las investigaciones y estudios, han modificado profundamente el desarrollo de nuestra comprensión de la retinoscopia y de la visión humana.
Lo que empezó como un patrón de sombra interesante ha evolucionado hasta permitir, por decirlo así, la lectura del pensamiento. Ya no hay duda de que la luz reflejada (el reflejo) y las variaciones que se producen contienen información valiosa. Hay que observar, ordenar, conectar y comprender el reflejo.
Si no estamos dispuestos a abrir los ojos para observar, a través del reflejo, el comportamiento de un individuo, nos limitaremos a buscar el punto de neutralización. La retinoscopia puede iluminarnos, informarnos, más y mejor, tanto sobre el proceso visual del sujeto como sobre nuestra capacidad de percibir nuevas significaciones de la visión y de sus relaciones con el comportamiento.
Las palabras de John Streff nos animan a seguir practicando y descubriendo más y más uno de nuestros esenciales.
Si estáis interesados en el documento completo escribid a: spalome.delegatgirona@coooc.cat
