Investigació original – Comparació de fòries horitzontals i vergències fusionals mesurades amb barra de prismes a l’ull dominant versus l’ull no dominant

FONT DE FINANÇAMENT

Aquesta investigació no ha rebut cap fons d’institucions públiques, privades o d’entitats sense ànim de lucre.

RESUM

Objectiu

Avaluar si existeixen diferències significatives en les fòries horitzontals i vergències fusionals amb barra de prismes en funció de si les mesures són realitzades col·locant la barra de prismes en l’ull dominant o en l’ull no dominant, tenint en compte la dominància motora i sensorial, tant de lluny com de prop.

Mètode

Es van incloure 30 subjectes d’entre 18 i 35 anys, als quals se’ls van realitzar mesures consecutives tenint com a referència la seva dominància ocular. Es van avaluar fòries horitzontals i vergències fusionals, tant de lluny com de prop. Per analitzar diferències entre els grups es va realitzar un t-test de mesures aparellades i es va obtenir el p-valor.

Resultats

No es van obtenir diferències estadísticament significatives en les mesures obtingudes per a les fòries horitzontals i vergències fusionals tenint en compte la dominància motora i sensorial, excepte en el recobrament de la VFP de lluny per a la dominància motora (p=0,004).

Conclusions

La mesura de fòries horitzontals i vergències fusionals es pot realitzar col·locant la barra de prismes indistintament a l’ull dominant o no dominant.

Paraules clau

Barra de prismes, Vergències fusionals, Fòries, Dominància ocular.

INTRODUCCIÓ

En els exàmens clínics del sistema visual és fonamental avaluar i diagnosticar alteracions acomodatives, oculomotrius i problemes visuals no estràbics1. La mesura de les fòries horitzontals i les vergències fusionals forma part de la primera i segona fase de l’examen optomètric complet que realitzem als pacients en la nostra pràctica clínica diària com a òptics optometristes1,2.

La fòria es defineix com la desviació latent dels eixos visuals que només es manifesta en absència d’estímul de fusió2. La mesura de la fòria ens dona informació sobre l’alineació o desalineació dels eixos visuals. Els mètodes convencionals per a l’obtenció de les fòries són el mètode de Von Graefe, el Test de Thorington, el Cover Test i la Vareta de Maddox1. Molts autors han dedicat les seves recerques a determinar si existeixen diferències significatives entre les mesures obtingudes amb els diferents mètodes3 4 5, però és difícil trobar estudis que s’enfoquin en les diferències obtingudes en funció de si s’han realitzat les mesures col·locant la barra de prismes sobre l’ull dominant motor o el sensorial.

La mesura de les vergències fusionals ens indica l’amplitud i el recobrament de la divergència i la convergència ocular del pacient2, és a dir, l’habilitat per mantenir la coordinació binocular mentre els ulls realitzen moviments disjuntius, en direccions oposades2. Aquestes mesures les podem obtenir mitjançant mètodes directes de forma suau (prismes de Risley o Maddox prismat) o a salts (barra de prismes)1. De la mateixa forma que passa en el cas de la fòria, existeixen nombrosos estudis sobre les diferències en els resultats obtinguts mitjançant els diferents mètodes6,7, però hi ha poca literatura dedicada a valorar si existeixen diferències en funció d’en quin ull utilitzem la barra de prismes quan fem aquestes mesures. Un estudi realitzat per Michael De Wesson, el 1982, compara els resultats entre dos grups als quals se’ls realitzen mesures en el seu ull dominant motor i no dominant motor; però no té en compte la dominància sensorial8.

L’objectiu d’aquest estudi és determinar si existeixen diferències significatives entre els resultats obtinguts en mesurar les fòries horitzontals i les vergències fusionals (positiva i negativa) amb barra de prismes, en funció de si són realitzades amb la barra de prismes en l’ull dominant motor o en l’ull no dominant, així com determinar si existeixen diferències tenint en compte la dominància sensorial.

MÈTODES I MATERIAL

S’ha dissenyat un estudi descriptiu, comparatiu, inferencial i de tall transversal. En l’estudi van participar 34 pacients, dels quals 2 van quedat exclosos per fòries superiors a les requerides, 1 per supressió i 1 per ametropia superior a la requerida, tenint finalment una mostra de 30 pacients (14 homes i 16 dones), d’entre 18 i 35 anys (mitjana 27,5; sd 4,8) representats en la Figura 1. Els exàmens es van realitzar entre el 26 de juliol de 2022 i el 31 d’octubre de 2022 en un establiment de General Òptica, situat a Barcelona.

El protocol de recerca es va adherir als principis fonamentals establerts en la Declaració d’Hèlsinki i va complir els requisits establerts en la legislació espanyola. Es va obtenir el consentiment informat per escrit de cada participant abans de les proves i després d’una explicació de la naturalesa de l’estudi i la seva finalitat.

Material

El material emprat per a l’estudi consisteix en una barra de prismes, una lent de +2,00D, un prisma solt de 6DP, i una targeta de fixació de prop (targeta de Lang). Com a test de fixació en visió llunyana es va usar una lletra ‘h’ (d’AV 0,8) projectada a 3,76 metres per un projector TopCon ACP-8 9. Com a targeta de fixació de prop per a la mesura de les fòries es va utilitzar una Barra de Lang. L’iluminància mitjana de la sala va ser de 1430 lux (mesurat amb luxímetre digital Proster Light Meter).

Criteris d’inclusió

Els participants triats havien de tenir més de 10 i menys de 35 anys, i presentar o bé ortofòria en visió llunyana o bé una heterofòria des de 2,5DP d’endofòria fins a 4,5DP d’exofòria màxima, seguint els valors normatius de Sheedy-Saladin10. En visió propera l’exofòria hauria d’estar compresa entre 5,5DP d’endofòria fins a 6.5DP d’exofòria10; mesurats amb barra de prismes pel mètode de Von Graeffe. Havien de presentar una agudesa visual monocular major o igual a 0,9 (escala decimal) amb la millor correcció òptica, excloent anisometropies de més de 2 diòptries, així com mitjanes i elevades ametropies (superiors a 5 diòptries).

Criteris d’exclusió

Van quedar excloses de l’estudi les persones que presentessin estrabisme, encara que haguessin estat corregides amb cirurgia, les persones que tinguessin supressió i aquelles que presentessin malalties oculars, infeccions congènites o malformacions oculars. També es van excloure pacients que prèviament haguessin realitzat teràpia visual.

Mètode

En primer lloc, es va determinar quin era l’ull dominant motor del pacient per a visió llunyana i propera i, posteriorment, quin era l’ull dominant sensorial per a cada distància. La dominància motora es va obtenir mitjançant el mètode del forat en la cartolina11,12 i la dominància sensorial mitjançant el mètode d’esborronament amb lent de +2,00D. Totes dues dominàncies es van donar per establertes després de l’obtenció de tres mesures consecutives amb el mateix resultat13.

A continuació, es va mesurar la fòria horitzontal de lluny amb barra de prismes a l’ull dret i la lent de 6DPBS a l’ull esquerre; i posteriorment amb la barra de prismes a l’ull esquerre i la lent prismàtica a l’ull dret. Després es va realitzar aquesta mesura de prop seguint el mateix ordre: primer amb la barra de prismes a l’ull dret i després a l’ull esquerre. En tots els casos, la inclusió del prisma vertical de 6DPBS generava una diplòpia que podia ser homònima o heterònima en funció de la fòria del pacient. Per mesurar-la es demanava als participants que es fixessin en la imatge inferior.

Per a la mesura de les vergències fusionals, es va obtenir el valor del trencament i el recobrament. Aquestes mesures es van realitzar en el següent ordre: divergència de lluny amb barra de prismes a l’ull dret, divergència de lluny amb barra de prismes a l’ull esquerre, convergència de lluny amb barra de prismes a l’ull dret i convergència de lluny amb barra de prismes a l’ull esquerre. Posteriorment, es va realitzar per a visió propera, a 40 cm, anàlogament al realitzat en visió llunyana. Per a cada valor es van realitzar tres mesures3 i es va obtenir la mitjana5. Hi ha estudis que suggereixen que l’ordre de les mesures no afecta significativament els resultats finals8.

Anàlisi estadística

Una vegada recollides les dades referides, es va configurar una base de dades amb la finalitat de realitzar una anàlisi estadística d’aquestes. L’anàlisi es va dur a terme amb el programari informàtic Jasp14. Es va realitzar t-test de mostres aparellades per determinar les diferències entre els grups, t-student quan la distribució era normal i Wilcoxon quan no era normal; obtenint el p-valor. Es va assumir que les distribucions dels grups eren normals quan en el test de Shapiro Wilk s’obtenia un p-valor superior a 0,05.

Els valors d’endofòria es van representar amb un signe positiu (+) i els d’exofòria amb signe negatiu (-)10.

RESULTATS

Atès que es van dur a terme dues anàlisis diferents, fòries horitzontals i vergències fusionals, es van separar els resultats per a la seva millor comprensió:

En la Taula 1, es mostren les dades estadístiques obtingudes per als valors de fòria horitzontal en la mostra. Es troba una distribució normal tant per als valors de fòria en visió llunyana en l’ull dominant com en l’ull no dominant, i distribucions no normals per als valors de fòria obtinguts en visió propera: existeixen asimetries positives (el bec màxim de la distribució es troba cap a valors menors de la variable) per a la fòria de prop segons la dominància motora i per al grup en el qual es va mesurar la fòria amb la barra de prismes a l’ull no dominant sensorial, i una asimetria negativa (el bec de la distribució es troba en valors majors de la variable) en el cas del grup corresponent a la mesura de la fòria amb la barra de prismes a l’ull dominant sensorial.

En la Taula 2, es compara al grup en el qual s’ha realitzat la mesura de la fòria col·locant la barra de prismes sobre l’ull dominant respecte al grup en el qual la mesura s’ha fet amb la barra de prismes col·locada davant l’ull no dominant, per a cada variable. Utilitzant t-test de mostres aparellades, no es van trobar diferències significatives en cap cas (p>0,05).

En la Figura 2, es facilita un gràfic descriptiu per a la millor visualització i comprensió dels resultats. Com es pot observar i s’ha comentat prèviament, no hi ha diferències en els valors obtinguts per a les diferents variables: distància i dominància. En tots els casos, s’han obtingut valors lleugerament menys exofòrics per a les mesures realitzades amb la barra de prismes en l’ull dominant (tant motor com sensorial).

Vergències fusionals

En la Taula 3 es mostren resumides les dades estadístiques descriptives que s’han obtingut en la mostra per a les vergències fusionals. Amb la intenció de facilitar la seva comprensió, els resultats es mostren ordenats segons la dominància que es va tenir en compte: primer la motora i posteriorment la sensorial; i mostrant primer els valors obtinguts per a la visió llunyana (L) i posteriorment els obtinguts per a la visió propera (P).

Analitzant els valors de la Taula 3, es pot observar que tenint en compte la dominància motora, la mostra presenta distribucions normals per a la mesura del trencament de la VFP, del recobrament de la VFP amb la barra de prismes col·locada en l’ull dominant i per a les mesures de VFP de prop (tant de trencament com de recobrament). Tenint en compte la dominància sensorial, s’observen distribucions de normalitat per a les mesures de trencament i recobrament de lluny de la VFP i per a les mesures del recobrament amb la barra de prismes en l’ull no dominant de la VFN de lluny. De prop, s’observen distribucions normals per als valors obtinguts del recobrament de la VFP i del recobrament de la VPN amb la barra de prismes a l’ull no dominant sensorial.

En la Taula 4, es compara al grup en el qual s’ha realitzat la mesura de la vergència fusional col·locant la barra de prismes sobre l’ull dominant (Grup 1) respecte al grup en el qual la mesura s’ha fet amb la barra de prismes col·locada davant l’ull no dominant (Grup 2), per a cada variable. Utilitzant t-test de mostres aparellades, només es troben diferències significatives per el recobrament de la VFP de lluny tenint en compte la dominància motora, per al qual s’obté un p-valor de 0,004. En la resta de grups, no s’obtenen diferències estadísticament significatives.

Per facilitar la comprensió d’aquestes dades, en la Figura 3 es mostra el gràfic descriptiu corresponent a cadascuna de les possibles variables: dominància motora o sensorial, trencament o recobrament i distància.

Com es pot veure a la Figura 3, a la cantonada superior dreta, es mostra el gràfic corresponent a la variable en la qual es van obtenir diferències estadísticament significatives: el recobrament de la vergència fusional positiva (VFP) per a la visió llunyana tenint en compte la dominància motora (p=0,004).

DISCUSIÓ

S’han trobat poques publicacions prèvies que investiguin la possible incidència de la dominància ocular, tant motora com sensorial, en els valors de les fòries horitzontals i les vergències fusionals mesurades amb barra de prismes. En un estudi realitzat per Sheard15 (en el qual es va mesurar la fòria amb barra de Maddox), s’interpreta que els valors d’heterofòria són majors quan l’ull dominant està fixant, és a dir, quan es mesura amb la barra de Maddox sobre l’ull no dominant. Aquesta afirmació es compleix també en aquest estudi ja que s’obtenen valors més exofòrics quan la barra de prismes està col·locada davant de l’ull no dominant.

Tots els valors obtinguts, tant per a les fòries com per a les vergències fusionals, entren dins dels rangs de normalitat establerts per Sheedy-Saladin10. Si comparem els resultats de les vergències tenint en compte les dominàncies motores obtingudes en aquest estudi respecte a les obtingudes en el de Michael De Wesson8, els valors d’aquest estudi són més alts per a la VFP en el cas del trencament en lluny i tant del trencament com del recobrament per a prop.

Atès que només s’han obtingut diferències estadísticament significatives per al recobrament de la VFP en visió llunyana tenint en compte la dominància motora (Figura 3), cal preguntar-se si realment aquestes diferències tindrien algun tipus de repercussió a la pràctica clínica. En aquest cas, per a la seva magnitud (de menys de 3 diòptries prismàtiques) i tenint en compte que aquestes diferències entren dins el valor de la desviació estàndard dels rangs de normalitat definitits per Sheedy-Saladin10, es pot dir que no hi ha significança clínica.

Encara que en atenció als resultats obtinguts es podria concloure que no existeixen diferències estadísticament significatives en la mesura de fòries horitzontals i vergències fusionals (positiva i negativa) amb barra de prismes, en funció de si són realitzades amb la barra de prismes en l’ull dominant motor o en l’ull no dominant, hi ha una sèrie de factors que caldria tenir en compte. Una de les limitacions d’aquest estudi és que, en haver realitzat les mesures de dominància ocular sempre en el mateix ordre (primer identificar la dominància motora i posteriorment la dominància sensorial), no se sap si aquest ordre pot haver afectat els resultats. Per tant, en futurs treballs es podria valorar si l’ordre en aquestes mesures té afectació objectiva en el resultat clínic. Una altra de les limitacions és que, en no haver realitzat un càlcul de la mida mostral, ni de la seva potència, assumim que hi ha un risc i es podria estar admetent que no existeixen diferències significatives quan realment sí que hi podrien ser si aquest estudi s’hagués realitzat amb la mida mostral corresponent. En conseqüència, futures recerques amb major nombre de pacients podrien ajudar a determinar si, efectivament, es pot afirmar que no hi ha diferències en les mesures segons la dominància ocular (motora i sensorial).

CONCLUSIÓ

En conclusió, la mesura de fòries horitzontals i vergències fusionals es pot realitzar col·locant la barra de prismes indistintament a l’ull dominant o no dominant. No obstant això, aquesta conclusió no es pot generalitzar per a altres mostres que no compleixin els criteris d’inclusió que s’han dut a terme en aquest estudi ni per a altres mètodes de mesura de fòries i reserves fusionales. Aquest estudi podria ser una prova pilot per a futures recerques que continuïn en aquesta línia.

FINANÇAMENT

Aquesta investigació s’ha dut a terme sense ajudes específiques provinents d’agències privades, del sector públic o d’entitats sense ànim de lucre.

CONFLICTE D’INTERESSOS

Cap.

Referències bibliogràfiques

1. Scheiman, M. (1994). Tratamiento clínico de la visión binocular: Disfunciones heterofóricas, acomodativas y oculomotoras. Madrid: Cigami.
2. Borrás, R. et al. (1998). Optometría. Manual de exámenes clínicos. Barcelona, UPC, 1998.
3. Facchin A, Maffioletti S. Comparison, within-session repeatability and normative data of three phoria tests. J Optom. 2021 Jul-Sep;14(3):263-274. doi: 10.1016/j.optom.2020.05.007. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32763127; PMCID ent: PMC8258131. ent
4. Anstice NS, Davidson B, Field B, Mathan J, Collins AV, Black JM. The repeatability and reproducibility of four techniques for measuring horizontal heterophoria: Implications for clinical practice. J Optom. 2021 Jul-Sep;14(3):275-281. doi: 10.1016/j.optom.2020.05.005. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32798131; PMCID: PMC8258126.
5. Cantó-Cerdán M, Cacho-Martínez P, García-Muñoz Á. Measuring the heterophoria: Agreement between two methods in non-presbyopic and presbyopic patients. J Optom. 2018 Jul-Sep;11(3): 153-159. doi: 10.1016/j.optom.2017.10.002. Epub 2017 Dec 1. PMID: 29198488; PMCID: PMC6039587.
6. Antona B, Barrio A, Barra F, Gonzalez E, Sanchez I. Repeatability and agreement in the measurement of horizontal fusional vergences. Ophthalmic Physiol Opt. 2008 Sep;28(5): 475-491. doi: 10.1111/j.1475-1313.2008.00583.x. PMID: 18761485.
7. Goss DA, Becker E. Comparison of near fusional vergence ranges with rotary prisms and with prism bars. Optometry. 2011 Feb;82(2): 104-107. doi: 10.1016/j.optm.2010.09.011. Epub 2010 Dec 8. PMID: 21144803.
8. Wesson MD. Normalization of prism bar vergences. Am J Optom Physiol Opt. 1982 Aug;59(8):628-634. doi: 10.1097/00006324-198208000-00002. PMID: 7137301.
9. Huang J, Li X, Yan T, Wen L, Pan L, Yang Z. The Reliability and Acceptability of RDx-Based Tele-Controlled Subjective Refraction Compared with Traditional Subjective Refraction. Transl Vis Sci Technol. 2022 Nov 1;11(11):16. doi: 10.1167/tvst.11.11.16. PMID: 36394842; PMCID: PMC9684619.
10. Saladin JJ, Sheedy JE. Population study of fixation disparity, heterophoria, and vergence. Am J Optom Physiol Opt. 1978 Nov;55(11):744-750. doi: 10.1097/00006324-197811000-00002. PMID: 752265.
11. Moreno Contreras, D., & Rodriguez Zamora, H. Confiabilidad de dos pruebas de dominancia ocular. Ciencia Unisalle. Ene 1991; 488.
12. Rice, M. L., Leske, D. A., Smestad, C. E., & Holmes, J. M. (2008). Results of ocular dominance testing depend on assessment method. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 12(4), 365-369.
13. Jonathan S. Pointer, Sighting versus sensory ocular dominance. Journal of Optometry, Volume 5, Issue 2, 2012, Pages 52-55, ISSN 1888-4296, https://doi.org/10.1016/j.optom.2012.03.001.
14. JASP Team (2022). JASP (Version 0.16.3) [Computer software].
15. FINK WH. THE DOMINANT EYE: ITS CLINICAL SIGNIFICANCE. Arch Ophthalmol. 1938;19(4):555–582. doi:10.1001/archopht.1938.00850160081005