Investigación original: Comparación de forias horizontales y vergencias fusionales medidas con barra de prismas en el ojo dominante versus el ojo no dominante

FUENTE DE FINANCIACIÓN

Esta investigación no ha recibido ningún fondo de instituciones públicas, privadas o de entidades sin ánimo de lucro.

RESUMEN

Objetivo

Evaluar si existen diferencias significativas en las forias horizontales y vergencias fusionales con barra de prismas en función de si las medidas son realizadas colocando la barra de prismas en el ojo dominante o en el ojo no dominante, teniendo en cuenta la dominancia motora y sensorial, tanto de lejos como de cerca.

Método

Se estudiaron 30 sujetos de entre 18 y 35 años, a los que se les realizaron medidas consecutivas teniendo como referencia su dominancia ocular. Se evaluaron forias horizontales y vergencias fusionales, tanto de lejos como de cerca. Para analizar diferencias entre los grupos se realizó un t-test de medidas emparejadas y se obtuvo el p-valor.

Resultados

No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las medidas obtenidas para las forias horizontales y vergencias fusionales teniendo en cuenta la dominancia motora y sensorial, excepto en la recuperación de la VFP de lejos para la dominancia motora (p=0,004).

Conclusiones

La medida de forias horizontales y vergencias fusionales se puede realizar colocando la barra de prismas indistintamente en el ojo dominante o no dominante.

Palabras clave

Barra de prismas, Vergencias fusionales, Forias, Dominancia ocular

INTRODUCCIÓN

En los exámenes clínicos del sistema visual es fundamental evaluar y diagnosticar alteraciones acomodativas, oculomotrices y problemas visuales no estrábicos1. La medida de las forias horizontales y las vergencias fusionales forma parte de la primera y segunda fase del examen optométrico completo que realizamos a los pacientes en nuestra práctica clínica diaria como ópticos optometristas1,2.

La foria se define como la desviación latente de los ejes visuales que solo se manifiesta en ausencia de estímulo de fusión2. La medida de la foria nos da información sobre la alineación o desalineación de los ejes visuales. Los métodos convencionales para la obtención de las forias son el método de Von Graefe, el Test de Thorington, el Cover Test y la Varilla de Maddox1. Muchos autores han dedicado sus investigaciones a determinar si existen diferencias significativas entre las medidas obtenidas con los diferentes métodos3 4 5, pero es difícil encontrar estudios que se enfoquen en las diferencias obtenidas en función de si se han realizado las medidas colocando la barra de prismas sobre el ojo dominante motor o el sensorial.

La medida de las vergencias fusionales nos indica la amplitud y la recuperación de la divergencia y la convergencia ocular del paciente2, es decir, la habilidad para mantener la coordinación binocular mientras los ojos realizan movimientos disyuntivos, en direcciones opuestas2. Estas medidas las podemos obtener mediante métodos directos de forma suave (prismas de Risley o Maddox prismat) o a saltos (barra de prismas)1. De la misma forma que ocurre en el caso de la foria, existen numerosos estudios sobre las diferencias en los resultados obtenidos mediante los diferentes métodos6 7, pero hay poca literatura dedicada a valorar si existen diferencias en función de en qué ojo utilizamos la barra de prismas cuando hacemos estas medidas. Un estudio realizado por Michael De Wesson, en 1982, compara los resultados entre dos grupos a los que se les realizan medidas en su ojo dominante motor y no dominante motor; pero no tiene en cuenta la dominancia sensorial8.

El objetivo de este estudio es determinar si existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos al medir las forias horizontales y las vergencias fusionales (positiva y negativa) con barra de prismas, en función de si son realizadas con la barra de prismas en el ojo dominante motor o en el ojo no dominante, así como determinar si existen diferencias teniendo en cuenta la dominancia sensorial.

MÉTODOS Y MATERIAL

Se ha diseñado un estudio descriptivo, comparativo, inferencial y de corte transversal. En el estudio participaron 34 pacientes, de los cuales 2 quedaron excluidos por forias superiores a las requeridas, 1 por supresión y 1 por ametropía superior a la requerida, teniendo finalmente una muestra de 30 pacientes (14 hombres y 16 mujeres), de entre 18 y 35 años (media 27,5; sd 4,8) representados en la Figura 1. Los exámenes se realizaron entre el 26 de julio de 2022 y el 31 de octubre de 2022 en un establecimiento de General Óptica, situado en Barcelona.

El protocolo de investigación se adhirió a los principios fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki y cumplió los requisitos establecidos en la legislación española. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada participante antes de las pruebas y después de una explicación de la naturaleza del estudio y su finalidad.

Material

El material empleado para el estudio consistió en una barra de prismas, una lente de +2,00D, un prisma suelto de 6DP, y una tarjeta de fijación de cerca (tarjeta de Lang). Como test de fijación en visión lejana se usó una letra ‘h’ (de AV 0,8) proyectada a 3,76 metros por un proyector TopCon ACP-8 9. Como tarjeta de fijación de cerca para la medida de las forias se utilizó una Barra de Lang. La luminancia media de la sala fue de 1430 lux (medido con luxómetro digital Proster Light Meter).

Criterios de inclusión

Los participantes elegidos debían tener más de 10 años y menos de 35, y presentar o bien ortoforia en visión lejana o bien una heteroforia desde 2,5DP de endoforia hasta 4,5DP de exoforia máxima, siguiendo los valores normativos de Sheedy-Saladin10. En visión próxima la exoforia debería estar comprendida entre 5,5DP de endoforia hasta 6.5DP de exoforia10; medidos con barra de prismas por el método de Von Graeffe. Debían presentar una agudeza visual monocular mayor o igual a 0,9 (escala decimal) con la mejor corrección óptica, excluyendo anisometropías de más de 2 dioptrías, así como medias y elevadas ametropías (superiores a 5 dioptrías).

Criterios de exclusión

Quedaron excluidas del estudio las personas que presentaran estrabismo, aunque hubieran sido corregidos con cirugía, las personas que tuvieran supresión y aquellas que presentaran enfermedades oculares, infecciones congénitas o malformaciones oculares. También se excluyeron pacientes que previamente hubieran realizado terapia visual.

Método

En primer lugar, se determinó cuál era el ojo dominante motor del paciente para visión lejana y próxima y, posteriormente, cuál era el ojo dominante sensorial para cada distancia. La dominancia motora se obtuvo mediante el método del agujero en la cartulina11 12 y la dominancia sensorial mediante el método de emborronamiento con lente de +2,00D. Ambas dominancias se dieron por establecidas tras la obtención de tres medidas consecutivas con el mismo resultado13.

A continuación, se midió la foria horizontal de lejos con barra de prismas en el ojo derecho y la lente de 6DPBS en el ojo izquierdo; y posteriormente con la barra de prismas en el ojo izquierdo y la lente en el ojo derecho. Después se realizó esta medida de cerca siguiendo el mismo orden: primero con la barra de prismas en el ojo derecho y luego en el ojo izquierdo. En todos los casos, la inclusión del prisma vertical de 6DPBS generaba una diplopia que podía ser homónima o heterónima en función de la foria del paciente. Para medirla se pedía a los participantes que se fijaran en la imagen inferior.

Para la medida de las vergencias fusionales, se obtuvo el valor de la rotura y la recuperación. Estas medidas se realizaron en el siguiente orden: divergencia de lejos con barra de prismas en el ojo derecho, divergencia de lejos con barra de prismas en el ojo izquierdo, convergencia de lejos con barra de prismas en el ojo derecho y convergencia de lejos con barra de prismas en el ojo izquierdo. Posteriormente, se realizó para visión próxima, a 40 cm, análogamente a lo realizado en visión lejana. Para cada valor se realizaron tres medidas3 y se obtuvo el promedio5. Hay estudios que sugieren que el orden de las medidas no afecta significativamente a los resultados finales8.

Análisis estadístico

Una vez recogidos los datos referidos, se configuró una base de datos con la finalidad de realizar un análisis estadístico de los mismos. El análisis se llevó a cabo con el software informático Jasp14. Se realizó t-test de muestras emparejadas para determinar las diferencias entre los grupos, t-student cuando la distribución era normal y Wilcoxon cuando no era normal; obteniendo el p-valor. Se asumió que las distribuciones de los grupos eran normales cuando en el test de Shapiro Wilk se obtenía un p-valor superior a 0,05.

Los valores de endoforia se representaron con un signo positivo (+) y los de exoforia con signo negativo (-)10.

RESULTADOS

Dado que se llevaron a cabo dos análisis diferentes, forias horizontales y vergencias fusionales, se separaron los resultados para su mejor comprensión:

En la Tabla 1, se muestran los datos estadísticos obtenidos para los valores de foria horizontal en la muestra. Se encuentra una distribución normal tanto para los valores de foria en visión lejana en el ojo dominante como en el ojo no dominante, y distribuciones no normales para los valores de foria obtenidos en visión próxima: existen asimetrías positivas (el pico máximo de la distribución se encuentra hacia valores menores de la variable) para la foria de cerca según la dominancia motora y para el grupo en el que se midió la foria con la barra de prismas en el ojo no dominante sensorial, y una asimetría negativa (el pico de la distribución se encuentra en valores mayores de la variable) en el caso del grupo correspondiente a la medida de la foria con la barra de prismas en el ojo dominante sensorial.

En la Tabla 2, se compara al grupo en el que se ha realizado la medida de la foria colocando la barra de prismas sobre el ojo dominante respecto al grupo en el que la medida se ha hecho con la barra de prismas colocada delante del ojo no dominante, para cada variable. Utilizando t-test de muestras emparejadas, no se encontraron diferencias significativas en ningún caso (p>0,05).

En la Figura 2, se facilita un gráfico descriptivo para la mejor visualización y comprensión de los resultados. Como se puede observar y se ha comentado previamente, no hay diferencias en los valores obtenidos para las diferentes variables: distancia y dominancia. En todos los casos, se han obtenido valores ligeramente menos exofóricos para las medidas realizadas con la barra de prismas en el ojo dominante (tanto motor como sensorial).

Vergencias fusionales

En la Tabla 3 se muestran resumidas los datos estadísticos descriptivos que se han obtenido en la muestra para las vergencias fusionales. Con la intención de facilitar su comprensión, los resultados se muestran ordenados según la dominancia que se tuvo en cuenta: primero, la motora y posteriormente, la sensorial; y mostrando primero los valores obtenidos para la visión lejana (L) y posteriormente los obtenidos para la visión próxima (P).

Analizando los valores de la Tabla 3, se puede observar que teniendo en cuenta la dominancia motora, la muestra presenta distribuciones normales para la medida de la rotura de la VFP, de la recuperación de la VFP con la barra de prismas colocada en el ojo dominante y para las medidas de VFP de cerca (tanto de rotura como de recuperación). Teniendo en cuenta la dominancia sensorial, se observan distribuciones de normalidad para las medidas de rotura y recuperación de lejos de la VFP y para las medidas de la recuperación con la barra de prismas en el ojo no dominante de la VFN de lejos. De cerca, se observan distribuciones normales para los valores obtenidos de la recuperación de la VFP y de la recuperación de la VPN con la barra de prismas en el ojo no dominante sensorial.

En la Tabla 4, se compara al grupo en el que se ha realizado la medida de la vergencia fusional colocando la barra de prismas sobre el ojo dominante (Grupo 1) respecto al grupo en el que la medida se ha hecho con la barra de prismas colocada ante el ojo no dominante (Grupo 2), para cada variable. Utilizando t-test de muestras emparejadas, solo se encuentran diferencias significativas para la recuperación de la VFP de lejos teniendo en cuenta la dominancia motora, para el que se obtiene un p-valor de 0,004. En el resto de los grupos, no se obtienen diferencias estadísticamente significativas.

Para facilitar la comprensión de estos datos, en la Figura 3 se muestra el gráfico descriptivo correspondiente a cada una de las posibles variables: dominancia motora o sensorial, rotura o recuperación y distancia.

Como se puede ver en la Figura 3, en la esquina superior derecha, se muestra el gráfico correspondiente a la variable en la que se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas: la recuperación de la vergencia fusional positiva (VFP) para la visión lejana teniendo en cuenta la dominancia motora (p=0,004).

DISCUSIÓN

Se han encontrado pocas publicaciones previas que investiguen la posible incidencia de la dominancia ocular, tanto motora como sensorial, en los valores de las forias horizontales y las vergencias fusionales medidas con barra de prismas. En un estudio realizado por Sheard15 (en el que se midió la foria con barra de Maddox), se interpreta que los valores de heteroforia son mayores cuando el ojo dominante está fijando, es decir, cuando se mide con la barra de Maddox sobre el ojo no dominante. Esta afirmación se cumple también en este estudio ya que se obtienen valores más exofóricos cuando la barra de prismas está colocada delante del ojo no dominante.

Todos los valores obtenidos, tanto para las forias como para las vergencias fusionales, entran dentro de los rangos de normalidad establecidos por Sheedy-Saladin10. Si comparamos los resultados de las vergencias teniendo en cuenta las dominancias motoras obtenidas en este estudio respecto a las obtenidas en el de Michael De Wesson8, los valores de este estudio son más altos para la VFP en el caso de la rotura en lejos y tanto de la rotura como de la recuperación para cerca.

Dado que solo se han obtenido diferencias estadísticamente significativas para la recuperación de la VFP en visión lejana teniendo en cuenta la dominancia motora (Figura 3), cabe preguntarse si realmente estas diferencias tendrían algún tipo de repercusión en la práctica clínica. En este caso, para su magnitud (de menos de 3 dioptrías prismáticas) y teniendo en cuenta que estas diferencias entran dentro del valor de la desviación estándar de los rangos de normalidad definidos por Sheedy-Saladin10, se puede decir que no hay significancia clínica.

Aunque a raíz de los resultados obtenidos se podría concluir que no existen diferencias estadísticamente significativas en la medida de forias horizontales y vergencias fusionales (positiva y negativa) con barra de prismas, en función de si son realizadas con la barra de prismas en el ojo dominante motor o en el ojo no dominante, hay una serie de factores que habría que tener en cuenta. Una de las limitaciones de este estudio es que, al haber realizado las medidas de dominancia ocular siempre en el mismo orden (primero identificar la dominancia motora y posteriormente la dominancia sensorial), no se sabe si este orden puede haber afectado a los resultados. Por tanto, en futuros trabajos se podría valorar si el orden en estas medidas tiene afectación objetiva en el resultado clínico. Otra de las limitaciones es que, al no haber realizado un cálculo del tamaño muestral, ni de su potencia, asumimos que hay un riesgo y se podría estar admitiendo que no existen diferencias significativas cuando realmente sí podrían ser si este estudio se hubiera realizado con el tamaño muestral correspondiente. En consecuencia, futuras investigaciones con mayor número de pacientes podrían ayudar a determinar si, efectivamente, se puede afirmar que no hay diferencias en las medidas según la dominancia ocular (motora y sensorial).

CONCLUSIÓN

En conclusión, la medida de forias horizontales y vergencias fusionales se puede realizar colocando la barra de prismas indistintamente en el ojo dominante o no dominante. No obstante, esta conclusión no puede generalizarse para otras muestras que no cumplan los criterios de inclusión que se han llevado a cabo en este estudio ni para otros métodos de medida de forias y reservas fusionales. Este estudio podría ser una prueba piloto para futuras investigaciones que continúen en esta línea.

FINANCIACIÓN

Esta investigación se ha llevado a cabo sin ayudas específicas provenientes de agencias privadas, del sector público o de entidades sin ánimo de lucro.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.